物構研サイエンスフェスタ

参加申込みフォーム

氏　名*： 　　ふりがな*：
所　属*： 　例、＊＊大学大学院＊＊研究科、XX会社
　〒（半角）：
　住　所：　
　E-mail*：　
　TEL（半角）：
　職位： 例）准教授、研究員、博士課程２年等

参加日：参加される項目にチェックを入れて下さい。（複数選択可）
　
　　　　３月１４日（木）　 物構研サイエンスフェスタ
　　　　３月１５日（金）　 PFシンポジウム　 KENSシンポジウム　 MSLシンポジウム
　　　　　　※ １３日のCMRC全体会議にご参加の方はチェックを入れて下さい。
　　　　　　※　13日のユーザーグループミーティングに参加される方は、備考欄に
　　　　　　　　 参加の旨とユーザーグループ名をご記載下さい。
　　　　　　　　　
出張旅費の希望：　
　　　 希望する　
　　　 希望しない
　　　 CMRC研究会／全体会議で旅費を申請済み。
　　希望する方は出張期間をご記入下さい。 から まで
　　　　　ご注意）所属がKEK近郊(東京・神奈川・埼玉・千葉)の方は日帰り圏内となります。
　　　　　１．宿舎を申し込まないで２日間参加は、往復運賃x２が支給されます。
　　　　　２．宿舎を申し込んで２日間参加は、往復運賃＋KEK内への宿泊料が支給されます。

航空機利用の方はチェックして下さい。 航空機利用　(航空機の領収書、搭乗券の半券を提出して頂きます。)
　　　　　※航空機利用可能エリア：北海道、青森県、富山県、石川県、鳥取県、島根県、山口県、
四国地区および九州地区、沖縄県。

　　　
宿泊の希望：　
　　ドミトリーを希望する方はご記入下さい。
　　　　宿泊希望日　 　 から まで　
　　　　　　　※部屋の種類はシングルバスなし（１，５００円/泊）のみとなります。ご了承下さい。

外泊費不要（自宅、知人宅に泊るため）
　　　　　　　※宿泊費は外泊の場合もKEK機構内宿泊代と同額支給となります。


送迎バスの希望：
　　KEKから会場まで無料送迎バスを運行致します。
　　希望される方は該当するところにチェックを入れて下さい。
　　　 ３月１４日（木）朝　
　　　 ３月１５日（金）朝　

懇親会の希望：
　　３月１４日（木）１８：３０〜（予定）　国際会議場エポカルにて
　　会費：一般（事前振込：５，０００円／当日支払い：６，０００円）、
　　　　　 学生（事前振込：３，０００円／当日支払い：４，０００円）　
参加　　　　　 欠席

ポスター発表について：
　　　　　 筆頭著者として発表する。 共著者として発表する。筆頭著者名
　　　　　タイトル
　　　　　　　　　　　※仮題でも可。複数ポスター発表をする場合は、２件目からは備考欄にご記入下さい。
　　　　　　　　　　　　　ここに記載するタイトルは日本語のみで結構ですが、タイトルが英文のみの方は、英文をご記入下さい。

　　　　　 ポスター奨励賞に応募する
　　　　　　　　　※応募には学生による発表であり、筆頭著者であることが必須です。
　
 　　　分野・カテゴリー


備　考：

　

ご不明な点がありましたら受付担当者（imss-sanka@pfiqst.kek.jp)までご連絡下さい。